Реклама
Книги по философии
Мишель Фуко
Рождение Клиники
(страница 48)
274
лают не к местоположению болезни, но к их сущности. Наконец понятно, почему апологеты Пинеля смогли увидеть в нем первого из локализационистов: "Он совершенно не ограничивался классификацией объектов: материализуя некоторым образом науку, до этого слишком метафизическую, он пытался локализовать, если можно так выразиться, каждую болезнь или приписать ей особое местоположение, то есть определить место ее основного существования. Эта идея очевидно демонстрируется в новых наименованиях, предложенных для лихорадок, которые он продолжал называть летучими как бы для того, чтобы выразить последнее почтение доминировавшим до этого идеям, но определяя каждой особое местоположение, требуя включать, например, желтушные и слизистые лихорадки в особое раздражение некоторых отделов кишечной трубки"1.
На самом деле то, что Пинель локализовал, было совсем не болезнями, а знаками,-и локальное значение, которое они имели, не указывало на исходную область, первичное место, в котором болезнь получает сразу и свое рождение и форму. Оно позволяло только опознать болезнь, посылающую этот сигнал как характерный симптом своей сущности. В этих условиях установление каузальной и временной цепи шло не от патологии к болезни, но от болезни к патологии как ее следствию и, может быть, привилегированному положению. Шомель в 1820 году еще останется верным Нозографии, поскольку будет анализировать кишечные изъязвления, отмеченные Бруссе "как следствие, но не причину лихорадочного недуга": не образуются ли они относительно поздно (лишь на второй день болезни, когда метеоризм, чувствительность правой абдоминальной области и сукровичные выделения указывают на их существование)? Не появля-
_________________
1 Richebrand, Histoire de la chirurgie (Paris, 1820), p. 10--12.
275
ются ли они в этой части кишечной трубки, где ткани, уже раздраженные болезнью, наиболее долго застаиваются (окончание подвздошной кишки, слепая кишка, восходящий отдел прямой кишки) и в наклонных сегментах кишечника чаще, чем в вертикальных и восходящих1? Таким образом, болезнь гнездится в организме, закрепляя в нем локальные знаки, сама располагаясь во вторичном телесном пространстве, но ее сущностная структура остается предваряющей. Органическое пространство снабжено ссылкой на эту структуру; оно ее отмечает, но не управляет ею.
Обследование 1816 года до самого основания принадлежащее доктрине Пинеля, с удивительной теоретической ясностью демонстрирует ее постулаты. Но начиная с Истории воспалений обнаруживается в форме дилеммы то, что до этого предполагалось совместимым: или лихорадка идиопатична или она локализуема, и любая успешная локализация лишает лихорадку ее статуса летучести.
Без сомнения, эта несовместимость, логически вписанная внутрь клинико-анатомического опыта, была без излишнего шума сформулирована или, по крайней мере, заподозрена Простом, когда он демонстрировал лихорадки, отличающиеся друг от друга в соответствии с "органом, патология которого локализует их" или в соответствии с "типом повреждения" тканей2, а также Рекамье и его учениками, случайно исследовавшими эти болезни -- менингиты, отмечая, что "лихорадки этого класса очень редко бывают летучими болезнями, и они, может быть
__________________
1 A.-F. Chomel, De l'existence des fievres essentielles (Paris, 1820), p. 10--12. 2 Prost, La medecine des corpseclairee par I 'ouverture et l'observation (Paris, an XII), t. I, p. XXII, XXIII.
276
всегда, зависят от такого поражения мозга как воспаление серозного типа1 . Но то, что позволило Бруссе трансформировать эти первые попытки в систематическую форму интерпретации всех лихорадок -- это, без сомнения, разнообразие и, в то же самое время, связность областей медицинского опыта, которые он прошел.
Получив образование непосредственно перед Революцией в традиции медицины XVIII века, знавший в качестве морского военного врача проблемы, характерные для госпитальной медицины и хирургической практики, последовательно ученик Пинеля и клиницистов новой Школы здоровья, посещавший курсы Биша и клиники Корвизара, приобщившие его к патологической анатомии, он вернулся к военному ремеслу. Следуя за войсками из Утрехта в Майнц и из Богемии в Далмацию, он практиковался, как и его учитель Деженетт, в сравнительной медицинской нозографии, с большим успехом используя метод аутопсии. Все формы медицинского опыта, пересекавшиеся в конце XVIII века, были ему знакомы. Неудивительно, что он смог из их совокупности и сопоставления извлечь радикальный урок, который должен был придать каждой из них смысл и обобщить их. Бруссе был всего лишь точкой конвергенции всего этого опыта, индивидуально вылепленной формой его совокупной конфигурации. Он, впрочем, знал об этом, если говорил: "тот врач -- наблюдатель, который не пренебрежет опытом других, но захочет удостоверить его собственным... Наши медицинские школы, которые не сумели сбросить иго старых систем и предохраниться от заражения новыми, сформировали за несколько лет субъектов, способных укрепить пока еще неустойчивое искусство врачевания. Широко известные
_________________
1 Р.-А. Dan de la Vautrie, Dissertation sur I 'apoplexie consideree specialement comme I'effet d'une phlegmasie de la substance cerebrals (Paris, 1807).
277
среди своих сограждан или далеко рассеянные по нашим армиям, они наблюдают, они размышляют... Однажды, без сомнения, они заставят услышать свои голос"1. Вернувшись в 1808 году из Далмации, Бруссе публикует свою Историю хронических воспалений.
Это неожиданное возвращение к доклинической идее о том, что лихорадка и воспаление восходят к одному и тому же патологическому процессу. Но в то время как в XVIII веке эта идентичность делала вторичным различение общего и локального, у Бруссе она выступает естественным следствием тканевого принципа Биша, то есть необходимости нахождения поверхности органического поражения. Каждая ткань будет иметь собственный тип нарушений: таким образом, именно с помощью анализа частных форм воспаления на уровне частей организма необходимо начинать изучение того, что называется лихорадками. В тканях, пронизанных кровеносными капиллярами (таких, как мягкая мозговая оболочка или легочные доли), будет обнаружено воспаление, провоцирующее сильный температурный скачок, нарушение нервного функционирования, расстройство секреции и, возможно, мышечные расстройства (возбуждение, напряжение). Ткани, слабо пронизанные кровеносными капиллярами (тонкие мембраны), приводят к сходным, но более слабым расстройствам. Наконец, воспаление лимфатических сосудов вызывает нарушение питания и серозной секреции2.
В глубине этой совершенно глобальной детализации, стиль которой очень близок Биша, мир лихорадок в крайней степени упрощается. В легких будут обнаруживаться лишь воспале-
_____________
1 F.-J.-V. Broussais, Histoire des phlegmasies croniques. t. II, p. 3-5.
2 Ibid, t.I, p. 55--56.
278
ния, соответствующие первому типу (катар и перипневмония), воспаления, образующие второй тип (плеврит), и наконец те, источником которых является воспаление лимфатических сосудов (туберкулез легких). В пищеварительной системе слизистая мембрана может быть поражена либо на уровне желудка (гастрит), либо кишечника (энтерит, перитонит). Что касается их эволюции, она направлена в одну сторону, следуя логике тканевого развития: воспаление в кровяном русле, когда оно очень сильно, всегда затрагивает лимфатические сосуды. Вот почему плевриты дыхательной системы "приводят к легочному туберкулезу"1. Что касается кишечных воспалений, они постоянно тяготеют к язвенному перитониту. Гомогенные по своему происхождению и конвергентные в своей терминальной форме, воспаления разворачиваются в множественные симптомы лишь в этом промежутке. Они захватывают по симпатическим путям новые ткани и области: либо это развитие по ходу основных узлов органической жизни (так, воспаление слизистой кишечника может нарушать желчную и почечную секрецию, приводить к появлению пятен на коже и налетов во рту), либо оно последовательно поражает функцию связи (головная боль, мышечная боль, головокружение, оглушенность, делирий). Таким образом, все симптоматологические варианты могут быть выведены из этого обобщения.
Здесь располагается великий концептуальный поворот, который основывался на методе Биша, но еще не был ясен:
локальная болезнь, генерализуясь, порождает специфические симптомы каждого типа; но лихорадка, взятая в своей первичной географической форме, есть не что иное, как локально индивидуализированный феномен в структуре общей патологии. Иначе говоря, отдельный симптом (нервный или печеноч-
_________
1 Ibid., t. I, preface, p. XIV.
279
ный) не является локальным знаком; напротив, это -- указание на генерализацию. Только генерализованный симптом воспаления придает ему требование точно локализованного места поражения. Биша был озабочен задачей организменно обосновать генерализованные болезни: отсюда его поиски органической универсальности. Бруссе расщепляет дуплеты: отдельный симптом -- локальное поражение, общий симптом -- множественное расстройство, перекрещивая их элементы и показывая множественное расстройство за отдельным симптомом и локализованное поражение за общим симптомом. Отныне органическое пространство локализации реально не зависит от пространства нозологической конфигурации: последнее скользит по первому, смещая по отношению к нему свое значение и отражаясь в нем лишь за счет обращенной проекции.
