Filosofa.net

Социальный контекст «антипсихиатрии» оказался очень близок антипатерналистской идеологии, окончательно оформившейся уже в рамках биоэтики спустя десятилетие после возникновения «антипсихиатрии».

Антигоспитальные и антипсихиатрические движения стали предтечей действительно революционных изменений в психиатрии в 70-80-е гг., когда социальный контекст оказания психиатрической помощи стал в основном определяться идеей защиты гражданских прав душевнобольных.

Имея в виду современную формулу «что не запрещено, то разрешено», следует поставить вопрос: а что запрещено в цивилизованном обществе в отношении душевнобольных людей? Ответ будет нетривиальным уже потому, что он имеет юридическое содержание. Социальное отчуждение, неоправданное ограничение прав, презрительное или пренебрежительное отношение, любые другие формы унижения человеческого достоинства душевнобольных - все это теперь подлежит правовой оценке и регуляции с помощью юридических механизмов.

Главной проблемой при оказании психиатрической помощи является недобровольное лечение. Вплоть до середины ХХ в. принудительная госпитализация подавляющей части душевнобольных считалась незыблемой социальной нормой.

На протяжении ХIХ в. в европейской психиатрии наряду с парадигмой врачебного патернализма сформировалась парадигма юридического контроля психиатрического дела. В то время как врачебный патернализм основывался и основывается на этической традиции медицинской профессии, апеллируя к непосредственности нравственного чувства милосердия, гуманности, понятиям врачебного долга и ответственности, «юридическая парадигма» в психиатрии находит опору в понятиях справедливости и законности.

События, непосредственно определившие современные подходы к проблеме принудительного лечения душевнобольных, относятся к середине ХХ в.

В 1954 г. комитет экспертов ВОЗ по психическому здоровью определил госпитализацию социально опасных психически больных через суд как унизительную для них и их родственников, а существовавшее во многих странах тогда законодательство, регламентировавшее принудительное лечение, назвал «архаичным» поскольку в нем копировалась модель уголовного судопроизводства. В 1959 г. в Англии был принят закон о психическом здоровье. Согласно этому закону, принцип госпитализации в психиатрии должен быть таким же, как и в других областях медицины. Недобровольная госпитализация - лишь «особые случаи» в медицине. Уже к концу 50-х гг. в Великобритании добровольная госпитализация происходила в 75% случаев.

Случаи недобровольной госпитализации - это в этико-юридическом плане типичная «проблемная ситуация», поскольку пациенту здесь должны быть обеспечены специальные гарантии защиты его гражданских прав. Очевидно, что недобровольная госпитализация имеет место в отношении лиц с глубокими психическими расстройствами, серьезно нарушающими способность суждения, оценку реальности и поведение.

В законе РФ «О психиатрической помощи и правах граждан при ее оказании» принцип добровольности предваряет все прочие нормы, т.е. тоже является основополагающим.

Либерализация психиатрической службы началась в нашей стране в 1988 г., когда Президиум Верховного Совета СССР утвердил новое «Положение об условиях и порядке оказания психиатрической помощи». Этот документ, по сути дела, отметил ст. 56 закона РСФСР «О здравоохранении», т.к. основным принципом оказания психиатрической помощи полагал принцип добровольности. В первый же год действия «Положения» с диспансерного психиатрического учета было снято более 1.000.000 человек, а обращаемость в психиатрические диспансеры возросла в 3,5 раза. В течение 1989г. число принудительных госпитализаций сократилось на 40 - 60 %.

Согласно «Положению» недобровольная госпитализация (без согласия больного или его родственников) производится по решению врача-психиатра, если больной по своему психическому состоянию представляет непосредственную опасность для себя или окружающих.

Итак, в основе современных систем организации психиатрической помощи наряду с парадигмой врачебного патернализма и юридического контроля лежит также парадигма защиты и гарантий гражданских прав лиц, страдающих психическими расстройствами.

В России подавляющая масса врачей пока придерживается традиционно-патерналистской модели взаимоотношений с пациентами, в частности, исповедуя убеждение в этической оправданности в условиях врачевания доктрины «лжи во спасение «. Эта концептуальная позиция, к сожалению, сочетается с чрезвычайно широко распространенным правовым и этическим нигилизмом наших медиков, для которых проблема информирования больных вообще редко подвергается рефлексии.

Проблема «информированного согласия» является сквозной для биоэтики в целом, где ее нормативное содержание и получило детальную разработку. В психиатрии получение согласия больного на любое вмешательство в сферу его здоровья (госпитализация, назначение исследований или каких-либо средств лечения) имеет следующие аспекты.

Во-первых, информацией, подлежащей этико-юридическому регулированию, являются сведения о болезни, значении болезненных симптомов, о диагнозе и прогнозе, о плане, продолжительности лечения и связанном с ним риске и т.д.

Во-вторых, этико-юридические основания позиции врача при этом таковы: получение «информированного согласия» больного - это обязанность врача, предоставляемая больному информация должна быть полной и всесторонней, включая ответы на все вопросы больного, применение особо опасных видов лечения или таких методов, которые приводят к необратимым последствиям, а также согласие на клинические эксперименты в психиатрии требуют дополнительных гарантий защиты прав душевнобольных и т.д.

В-третьих, этико-юридические основания позиции больного при этом таковы: «информированное согласие» - это право компетентных пациентов, их согласие должно быть добровольным и осознанным, т. е. полученным без угроз, насилия и обмана, согласие может быть отозвано, отказ от медицинской процедуры не должен влиять на положение больного и его взаимоотношения с медперсоналом и т.д.

Право больного на отказ от лечения является источником едва ли не самых драматических биоэтических дилемм. Например, отказ от лечения умирающего больного есть его выбор в пользу пассивной эвтаназии. В психиатрии право больных на отказ от лечения оборачивается следующим неизбежным и серьёзным противоречием. С одной стороны, право на отказ от лечения и здесь является общепризнанной этико-гуманистической ценностью и юридическо-правовой нормой, соответствующей общепризнанным международным стандартам. С другой, применение этой нормы при оказании психиатрической помощи не только немало осложнило работу врачей-психиатров, но и повсеместно опять сделало более актуальной проблему опасности, которую могут представлять для себя и для окружающих некоторые душевнобольные.

Проблема отказа от лечения имеет множество конкретных нюансов - с социальной, медико-клинической, юридическо-правовой, врачебно-этической и даже философско-культурной точек зрения.

Новые аспекты при обсуждении права больного на отказ от лечения в психиатрии обнаруживается в связи с проблемой ответственности. В тексте закона РФ «О психиатрической помощи и правах граждан при ее оказании» говорится, что больному, отказавшемуся от лечения, врач обязан объяснить возможные последствия, причем отказ от лечения может служить основанием для решения о выписке пациента. В случаях совершения общественно опасных действий таким больным, документально засвидетельствованный факт предупреждения его врачом о неразумности решения об отказе или прекращении лечения приобретает особенно важное значение с точки зрения правосудия.

Наконец, проблема отказа от лечения в психиатрии имеет еще один аспект, связанный с многообразием философских, культурных подходов к природе душевных болезней вообще.

Система современных принципов организации психиатрической помощи включает ещё один важнейший принцип - оказание медицинской помощи в наименее ограничивающих условиях. В контексте названного принципа было в корне переосмыслено назначение психиатрического стационара. Его функцией является не только изоляция представляющих опасность душевнобольных, но и удовлетворение нужд и потребностей пациентов, получающих здесь медицинскую помощь, с учетом их гражданских прав. Применение мер изоляции или стеснения допустимо лишь при условии «этического мониторинга», непрерывно подтверждающего, что другой разумной альтернативы в данном состоянии больного нет. Что касается вопроса применения стеснения, то, отказавшись от смирительной рубашки, приходится применять у некоторых больных слишком большие дозы наркотических средств, а это не что иное, как «химическое стеснение». Применение сильнодействующих психотропных лекарств нередко приводит к весьма серьёзным ятрогенным осложнениям - нарушению двигательной активности, координации т. д.